Dr. Zdravko Minev: Endometrióza větší než 3 cm musí být operována

Obsah:

Dr. Zdravko Minev: Endometrióza větší než 3 cm musí být operována
Dr. Zdravko Minev: Endometrióza větší než 3 cm musí být operována
Anonim

Cíle jeho studií v zahraničí jsou ve směru laparoskopie, hysteroskopie a in vitro. Klinické porodnictví a gynekologie je zvládnuto v Bulharsku.

Společně se svými kolegy Dr. Georgievem, biologem Nedevou, Dr. Krushkovem, Dr. Stavrevem a Dr. Topalovou budují a vdechují život specializované nemocnici pro porodnictví, gynekologii a reprodukční medicínu - USBALAG "Selena".

Dr. Minev, má endometrióza stále tajemství? Je to běžná nemoc, ale stále se o ní mluví jako o neznámé nemoci?

- Ano, endometrióza je běžné onemocnění, které postihuje ženy v plodném věku. To někdy způsobuje trvalé poškození funkce ženských pohlavních orgánů a zhoršuje kvalitu života. Neznámost pochází ze skutečnosti, že mechanismus, kterým se onemocnění vyskytuje, není jasný. I když v tomto směru existuje několik teorií, ne všechny jsou vždy správné. Proto je stále definován jako neznámý. Navíc je možné na chování nahlížet z jiného úhlu, záleží na specialistovi, který se problémem zabývá – zda to bude lékař, který se zabývá sterilitou, pouze chirurgií nebo konzervativní medicínou. Z tohoto důvodu je možné mít různé názory na chování této nemoci.

Jaké je oblíbené místo pro rozvoj endometriózy?

- Endometrióza může být lokalizována na vaječníku, na pobřišnici - to je vnitřní povrch dutiny břišní. Může se také šířit uvnitř stěny, mezi pochvou a konečníkem a hluboko v pánevní stěně mezi nervy, močovodem a velkými krevními cévami. Ale kdekoli se toto onemocnění nachází, způsobuje aseptický zánět a změny, které jsou spojeny se srůsty a se změnou struktury tkání.

Při lokalizaci na vaječníku poškozuje endometrióza ovariální rezervu a snižuje počet vajíček. Uvažuje se, že by měla být operována endometrióza o velikosti větší než 3 cm. V ostatních případech podléhá sledování. Pokud však ložiska endometriózy nadále rostou a zvětšují se, je lepší nechat se operovat.

U endometriózy lokalizované na pobřišnici, kdy a jaká léčba se podává?

- Když je endometrióza lokalizována na pobřišnici, způsobuje bolest a narušuje kvalitu života pacientek, je zahájena léčba, která může být konzervativní nebo operační.

Toto onemocnění vytváří největší problém u žen v plodném věku. Když je na vaječníku a je větší než tři centimetry, mínění těch, kteří se zabývají sterilitou a laparoskopickými operacemi, je, že pro ženu je lepší operaci

A kolegové, kteří se nezabývají ani sterilitou, ani operativní gynekologií, věří, že endometrióza může zůstat. Ale bylo prokázáno, že poškozuje strukturu vaječníků a ničí vajíčka, která jsou ve vaječníku. Snižuje tedy ovariální rezervu.

Ve zbytku je to trochu lepší, protože tam nemáme za cíl otěhotnět - jediným cílem je odstranit bolest, která je hlavním problémem a zhoršuje kvalitu života. A pak jsou přijata opatření, aby se to změnilo.

Jaké by mělo být chování, pokud žena trpí hlubokou endometriózou? Čím se tento druh liší od ostatních?

- Hluboká endometrióza je charakterizována rozvojem ložisek endometriózy, která se nacházejí v přepážce mezi pochvou a tlustým střevem nebo ve vazech, které drží dělohu, a také v pánevní stěně podél nervů, které procházejí podél močovodů nebo velkých krevních cév. Způsobují změny a deformace tkání, což je neustále spojeno se silnou bolestí. Existují případy, kdy jsou ženy natolik postižené, že to přímo změní celý jejich život.

Jsou ochotni podstoupit operaci, která často zahrnuje vyříznutí části tlustého střeva, aby odstranili toto ložisko endometriózy. A tento druh léčby je velmi komplikovaný a obtížný. V těchto případech by se podle požadavků moderní medicíny mělo udělat oddělení, kde jsou jak chirurgové, tak porodník-gynekolog, protože při operaci dochází i k proříznutí části tlustého střeva.

Bohužel v Bulharsku tento typ týmové práce není zaveden, kromě jedné kliniky. Dobrá věc je, že tento typ endometriózy je v Bulharsku extrémně vzácný. Za posledních 25 let jsem měl dvě ženy, které musely na takovou operaci. Poslal jsem je oba na operaci do Francie, protože tam jsou podmínky k provedení této léčby a ekonomicky se mi to zdálo nejvýnosnější.

Na rozdíl od Bulharska je tato nemoc velmi běžná v Africe a skandinávských zemích. Jeho distribuce je geograficky závislá a existuje zde také rasové spojení.

Image
Image

Jaký typ endometriózy se v Bulharsku vyskytuje nejčastěji?

- Nejčastěji se v Bulharsku endometrióza vyskytuje na vaječnících - tzn.tzv. endometriózní cysty nebo endometriomy. A když je cysta větší než 3 cm, musí se odstranit, protože poškozuje ovariální rezervu. Dalším problémem s endometriózou je to, že způsobuje mnoho tkáňových adhezí a změn. Velmi často se rourky ucpou nebo překryjí masivními srůsty a žena nemůže otěhotnět. V tomto případě musí být trubice přerušeny, aby nekomunikovaly s dělohou. A to je něco, co ženy v plodném věku zažívají těžce. To, co jim příroda dala, aby mohli mít dítě, musí být odstraněno, aby mohli otěhotnět. Jakmile uděláme zákrok, nebude problém s IVF. Když se však postup neprovede, dokonce ani při použití in vitro, není úspěšnost.

Nejdůležitější při těchto operacích je ale zachování ovariální rezervy. Problém je v tom, že normální operace a léčba endometriózy je spojena s krvácením z vaječníků. Během operace ji můžeme zastavit několika způsoby. Jednou z možností je elektřina. Ale v tomto případě se celý vaječník velmi zahřeje a proud ho doslova "spálí" a zničí těch pár zbývajících vajíček. Jsou umístěny v pouzdru vaječníku a na jeho povrchu – pouzdru – vzniká endometrióza. Způsobuje akutní zánět a vaječník se prohlubuje a překrývá s tímto ohniskem. To znamená, že endometrióza nemá vlastní pouzdro - jeho pouzdro je tvořeno samotnou stěnou vaječníku. A proto při odstranění ložiska endometriózy toto místo hodně krvácí. Tento typ operace doslova ničí ovariální rezervu.

O něco lepší varianta je laserová operace

Pseudokapsula endometriózy se odstraní a tkáň pod ní se odpaří laserem. Laser proniká do mnohem menší hloubky, nepřehřívá tkáň a celý vaječník. S laserem je tedy dosaženo lepšího účinku pro zachování ovariální rezervy.

Existuje jiná technika, kdy je pseudokapsle infiltrována roztokem, který způsobí vazospasmus, a poté se přistoupí k jejímu odstranění. Jakmile se cévy spasticky stáhnou, nekrvácí, ale bohužel až při operaci. Velmi často se poté stává, že se po operaci v dutině břišní shromáždí krev a je nutné provést novou operaci. Další operace rozhodně zhoršuje ovariální rezervu ještě více.

A která možnost je nejlepší?

- Existuje jiný způsob, jak se v tomto případě zachovat. Ale je tu také problém. Zdravotní fond hradí léčbu jako typ prevence tohoto onemocnění po dobu šesti měsíců, ale až po provedení operace a histologicky prokázáno, že existuje endometrióza. Přípravek vytváří umělou menopauzu. Cílem je, pokud existují další, mikroskopická ložiska endometriózy, degenerují. Tkáň, která nefunguje, atrofuje. A když jsou tato ohniska malá, efekt je dobrý. Tento lék stojí 140 BGN měsíčně, ale pacienti doplácejí pouze 20–30 BGN.

Pokud se lék užívá tři měsíce předem před chirurgickou léčbou, vede to k atrofii buněk endometriózy. A pokud je operace provedena v druhé polovině třetího měsíce, vaječník téměř nekrvácí a nemusí se koalgorizovat a používat proud nebo laser. Je dosaženo maximálního zachování ovariální rezervy. Měl jsem případy, kdy při tomto způsobu operace má nemocný vaječník, který byl operován, více vajíček než zdravý.

Image
Image

Proč Fond zdravotního pojištění nemění podmínky pro předepisování léku, když efekt zachování ovariální rezervy je tak vysoký?

- Protože chce 100% histologický průkaz nemoci

Nemám jiné vysvětlení. Tento lék užívají i lidé, kteří podstoupili operaci rakoviny prsu. Dostávají ho každý měsíc, aby potlačili funkci vaječníků, zabránili uvolňování estrogenu a relapsu. Používá se také u pacientů s endometriózou. Léčba tohoto onemocnění není levná, ale řeší mnoho problémů s ovariální rezervou a s ní - také s otěhotněním.

Nejlepší, co ve výsledku vidím, je, že s touto pretrimestrální léčbou, která pokračuje i po provedení laparoskopie, je zachována ovariální rezerva a recidivy jsou drasticky sníženy. Bohužel 20 % operací je spojeno s recidivami.

Jaký je důvod vysoké míry recidivy?

- Důvodem je přítomnost mikroskopických ložisek endometriózy, která zůstávají a nebyla během operace zaznamenána. Nebo, pokud byla operace provedena bez laseru, bez odpařování lůžka cysty – někde zůstávají ložiska, která se pak znovu rozvinou. Pokud vím, v Bulharsku fungují pouze dva lasery. Jeden je v Sofii, ale laparoskopii s ním nedělají a druhý je v naší nemocnici v Plovdivu.

Proč jsou často získávány protichůdné výsledky a diagnózy? Jeden specialista tvrdí, že žena má endometriózu, jiný ne. To znamená, je problém s diagnostikou?

- Diagnóza, pokud jde o endometriom vaječníků, není problém. Endometriom je ovariální cysta. Diagnostikováno pomocí ultrazvuku, MRI nebo skeneru.

Pokud jde ale o bolest v malé pánvi a začíná týden před menstruací a pokračuje ve dnech menstruace - je lokalizována v tomto období, pak mluvíme o endometrióze. Toto jsou nejčastější případy, kdy se diskutuje o tom, zda toto onemocnění existuje či nikoli. Protože lékaři soudí podle klinického obrazu, pouze podle syndromu bolesti.

A která forma endometriózy způsobuje největší potíže při diagnostice?

- Jak jsem již zmínil, existují čtyři formy endometriózy - na vaječnících, na peritoneálním povrchu malé pánve a v dutině břišní, hluboká endometrióza a uvnitř stěny dělohy. Jsou zde popsány i kazuistické případy, ale ty jsou extrémně vzácné. U této endometriózy, která je na sliznici pobřišnice, je jediným způsobem, jak stanovit diagnózu, provést laparoskopii. Problém je v tom, že ženy nejsou ochotny podstoupit tento test jen proto, aby dokázaly, odkud bolest pochází, protože není zaručeno, že bude odstraněna laparoskopicky. To je důvod, proč existují protichůdné názory.

Každý kolega, který interpretuje syndrom bolesti, tak činí na základě svých zkušeností. A jsou kolegové, kteří si to nevykládají správně. Jakákoli nevysvětlitelná bolest je pro ně endometrióza. Pacientka pak jde k dalšímu kolegovi, který může tuto bolest vysvětlit jinou nemocí nebo stavem, protože v endometrióze je určitá pravidelnost jejího projevu, pokud žena začne pít antikoncepci, bolest se změní. Tato fakta vedou druhého kolegu k závěru, že se nejedná o endometriózu.

Existuje další forma endometriózy, která vyvolává mnoho diskuzí a různých názorů.

Jaký tvar máte na mysli?

- Jde o adenomyózu. Tato forma endometriózy se nachází uvnitř stěny dělohy. Zvláštností je, že může být nodulární - když je ve formě uzlu a difúzní - když je rozprostřena na velké ploše, bez jasné hranice, nejčastěji podél zadní stěny dělohy. Nodulární forma je kolegy často interpretována jako myom. A operují tu ženu.

Adenomyóza však na rozdíl od myomu nemá vlastní pouzdro a nelze ji operovat. Žlázy z děložní sliznice se nacházejí v normálním svalstvu dělohy. A tento úsek nelze odstranit bez traumatu, děloha se prostě roztrhne. A to velmi často vede k trvalému poškození orgánu.

Jaký je vztah mezi adenomyózou a problémovým těhotenstvím?

- Existuje varianta, kdy adenomyóza může deformovat dutinu děložní a následně zabránit početí. Když se adenomyóza nachází přímo pod sliznicí dělohy, tvoří malé cysty – ložiska endometriomu, která jsou plná staré krve, stejně jako cysty endometriózy vaječníků. Adenomyóza vylučuje interleukiny 7 a 11, které způsobují silné podráždění děložní sliznice. Uvolňuje se tam mnoho NK buněk, které zničí embryo a žena nemůže otěhotnět.

Pokud tam jsou taková ložiska, musí být odstraněna před otěhotněním nebo in vitro procedurou – jinak bude odsouzena k neúspěchu. Adenomyóza také hraje roli v neplodnosti. Proto by se nemělo podceňovat, když má žena problém otěhotnět.

Řekl jste, že pokud je menší než 3 cm, endometrióza se neoperuje. Jaké by mělo být chování v tomto případě?

- Toto jsou případy, kdy jde o třícentimetrovou ovariální cystu. Žena nemůže nic dělat. Pokud nechce otěhotnět, je dobré, aby si vzala antikoncepci, trochu potlačí růst. Jsou i jiné tablety, které se berou šest až devět měsíců. A jsou hormonální, zabraňují menstruaci a očekává se, že tato ložiska atrofují. Pravdou ale je, že neatrofují úplně, ale jejich růst je utlumen.

Doporučuje: