doc. Dr. Stoyan Ivanov, MD, je specialista na vnitřní lékařství, pneumologii a ftizeologii, působí ve městě Sofie. Má více než 40 let zkušeností a odborných znalostí v oblasti sarkoidózy. Provádí preventivní prohlídky, diagnostiku, léčbu a předepisování terapie nemocí dýchacího ústrojí.
Je autorem více než 180 vědeckých prací a tří monografií: „Hypersenzitivní pneumonitida“, „Sarkoidóza a jiné granulomatózy“a „Difuzní plicní fibróza“. Byl šéfredaktorem časopisu Pneumology and Phthisiatry. Byl vybrán v anketě "Darik Radio" k účasti v žebříčku "Nejlepší lékaři v Bulharsku" v oboru pneumologie a ftizeologie.
doc. Ivanov promoval na Lékařské univerzitě v Sofii v roce 1975. V letech 1984 a 1986 získal speciality z vnitřního lékařství a pneumologie a ftizeologie. V roce 1983 získal vědeckou a pedagogickou hodnost „doktor“a v roce 1988 se habilitoval jako docent profesor. Specializoval se na plicní onemocnění v Berlíně a Německu.
Podílel se na vytvoření vědecké školy o difuzních parenchymálních plicních onemocněních. Účastní se mnoha národních kongresů a seminářů v této specializaci.
V roce 1976 byl docent Ivanov zvolen asistentem na Institutu pneumologie a ftizeologie na Lékařské univerzitě v Sofii. V roce 1988 se stal přednostou II. kliniky Všeobecné nemocnice svaté Sofie na Univerzitě v Sofii, kterou vedl do roku 2018. Prof. Ivanov byl národním poradcem pro plicní nemoci na ministerstvu zdravotnictví. V současné době je součástí týmu specialistů v "Vita" Medical Center, Sofia.
V průběhu pandemie koronaviru se ukázalo, že asi 30 % nemocných, zejména těch s covid-pneumonií, má určitý stupeň duševních poruch – úzkost, deprese, panické ataky atd. Je to způsobeno především tím, že mnoho pacientů spojuje onemocnění fibrózy s něčím reziduálním, nevratné a konečné stádium ve vývoji zánětlivého procesu. Co je plicní fibróza a je to opravdu nevratné a nevyléčitelné onemocnění, mluvíme s docentem Dr. Stoyanem Ivanovem, specialistou na vnitřní lékařství, pneumologii a ftizeologii.
Prof. Ivanov, jako specialista s rozsáhlými zkušenostmi se sledováním a diagnostikou pacientů s plicní fibrózou, je taková diagnóza možným přitěžujícím faktorem pro rozvoj vysoké úzkosti u těchto pacientů?
- Otázka, kterou dostáváme, zní – pokud existuje popis fibrózy na rentgenovém snímku a moderní počítačové tomografii (CT) u téměř poloviny pacientů, kteří se zotavili z covid-pneumonie, výsledek je jen špatné? Je nutné zdůraznit, že termín fibróza je přítomen i v popisech histopatologů a klinických lékařů a vkládají do něj odlišný obsah.
Například pro histopatology termín fibróza znamená přítomnost fibroblastické proliferace v plicích, která se může vyvinout v neresorbovatelné jizvy, ale ne nutně ve všech případech. Jako fibrotické jsou pro zobrazovací specialisty nejčastěji popisovány změny typu jemných retikulárních stínů (retikularizace), trakční bronchiektázie a zvláště charakteristické výrazné mikro- a makrocystické změny, typu „voštinové“. Takové změny nemusí být viditelné v počátečních fázích na standardní radiografii, a to je nejlépe vidět na počítačové tomografii s vysokým rozlišením (HRCT).
Pro klinického lékaře vyžaduje diagnostika plicní fibrózy multidisciplinární diskusi, protože cesta k fibróze i výsledek se u různých onemocnění liší. Na fibrózu lze tedy pohlížet jako na dynamický proces s možnými dobrými i špatnými výsledky.
Co je konkrétnějšího na post-covid-pulmonální fibróze?
- Přesněji řečeno, znalosti o fibrogenezi u post-covid-pulmonální fibrózy jsou stále nedostatečné. Je obtížné učinit dlouhodobější předpověď o jeho konečném vývoji. Spektrum projevů onemocnění navíc velmi kolísá od asymptomatických případů až po středně těžké a kriticky těžké, se syndromem akutní respirační tísně (ARDS). Dlouhodobé důsledky však nejsou jasné.
Například při stejných klinických a rentgenových projevech je konečný výsledek odlišný – u jedné třetiny pacientů se změnami ve fibróze došlo po 120 dnech ke spontánnímu reverznímu rozvoji procesu. To nás vede k domněnce, že pravděpodobně existuje jiná genetická predispozice k samotnému onemocnění – fibróze.
Post-covid-plicní fibróza se může projevit jako výsledek působení viru na jedné straně a na druhé straně - imunitním dopadem na plíce těch, kteří se nás snaží chránit mechanismy odemčené „cytokinovou bouří“. To vede k poškození epitelu a endotelu s následnou akumulací fibroblastů, myofibroblastů a intenzivním ukládáním kolagenu.
Paralelně s těmito procesy existuje další patogenetický projev vaskulitidy s doprovodnou koagulopatií, projevující se trombózou a krvácením. Nakonec tyto procesy vedou k postcovidní plicní fibróze.
doc. Dr. Stoyan Ivanov
Lze v této fázi identifikovat určité rizikové faktory, které přispívají k rozvoji postcovid-pulmonální fibrózy?
- Na základě tisíců pacientů s covid-pneumonií WHO zjistila, že u asi 40 % pacientů se následně rozvinul post-covid syndrom a přetrvávající projevy chronických respiračních symptomů.
Na začátku, i když nebyl dostatek nashromážděných dat, a možná spekulativně, byl dlouhodobější průběh onemocnění akceptován jako hlavní rizikový faktor pro rozvoj post-covid-pulmonální fibrózy. Později však novější poznatky spojují rozvoj fibrózy především se závažností procesu onemocnění.
Tato závažnost se vyskytuje jako důsledek syndromu akutní respirační tísně (ARDS), který se vyvinul. Zejména při delším prodloužení vede k poruše alveolární epitelizace, aktivaci fibroblastů, ukládání kolagenu a narušení normální plicní architektury.
Jedna třetina těch, u kterých se rozvine syndrom akutní respirační tísně, také onemocní postcovid-pulmonální fibrózou. Jako doprovodný rizikový faktor je indikováno použití neinvazivní a invazivní ventilace u některých pacientů s ARDS, u kterých je možné rozvinout plicní poškození způsobené ventilátorem s následnou plicní fibrózou.
Dalším významným rizikovým faktorem pro rozvoj fibrózy je pokročilý věk, zvláště pokud se současně vyskytuje srdeční onemocnění a diabetes. I když v menší míře se postcovid-plicní fibróza může vyvinout i u lidí v mladším věku. I u pacientů s mírnými klinickými projevy se mohou vyvinout masivní plicní změny. Byly popsány asymptomatické případy lidí, kteří byli v kontaktu, ale měli vysoké protilátky, u kterých se následně vyvinula postcovidní plicní fibróza.
V počáteční fázi nemusí mít pacienti žádné zvláštní potíže, ale pokud proces postupuje, objeví se dušnost při lehké fyzické námaze doprovázená neustálým suchým kašlem. Je možné, že v této počáteční fázi nemusí být počáteční fibrotické změny detekovány na standardním pořízeném rentgenovém snímku plic.
V takových případech je nástrojem volby pro diagnostiku výpočetní tomografie s vysokým rozlišením (HRCT). U poloviny pacientů se vyskytují i funkční poruchy při spirometrii se stanovením difuzní kapacity. V progresivních a atypických případech může být vzácně nutná plicní biopsie.
S jakými dalšími progresivními a fibrotizujícími plicními chorobami je nutné odlišit post-covid-pulmonální fibrózu?
- Je důležité prozkoumat, zda pacient před onemocněním covid neměl žádné předchozí fibrotizující onemocnění, jako jsou některá onemocnění pojivové tkáně. Například u 90 % pacientů se systémovou sklerózou lze pozorovat projevy plicní fibrózy. Totéž je hlášeno u 30 % pacientů s revmatoidní artritidou au 60 % případů se smíšeným onemocněním pojivové tkáně.
V těchto případech je důležitým testem soubor protilátek, které jsou přísně specifické. Mezitím je třeba tato onemocnění odlišit od fibromyalgie (psychogenní revmatismus), která se vyznačuje bolestí svalů a kloubů a chronickou únavou.
Mezi faktory prostředí vyskytující se při fibrotizujících plicních změnách patří pneumokonióza a hypersenzitivní pneumonitida. Mezi léky s fibrotizujícím účinkem patří: cordaron, metotrexát, bleomycin a monoklonální protilátky. Nejdůležitější je odlišení od idiopatické plicní fibrózy (IPF), která je nejčastější u starší populace a nese špatnou prognózu.
U ní je průměrná délka života po diagnóze 2,5–3,5 roku. Má dva charakteristické fyzické příznaky – paličky a inspirační zvonění v plicních základech. V této klinické jednotce jsou nejvíce testovanými a podmíněně doporučenými k léčbě dvě antifibrotika schválená v Evropě a u nás.
Existují v současnosti důkazy o možné kauzální léčbě covid-pulmonální fibrózy?
- Nadále se testují různé léčebné strategie. Zatím neexistuje žádný důkaz, že by užívaná antivirotika vedla ke snížení pravděpodobnosti rozvoje plicní fibrózy. Dlouhodobá nízká dávka kortikoterapie také nezabrání rozvoji fibrózy.
Z u nás schválených antifibrotických léků - Pirfenidon (Esbriet) a Nintedanib (Ofeu) mají podmíněný přínos u idiopatické plicní fibrózy a systémové sklerózy. Mají odlišný mechanismus účinku a schopnost zpomalit progresi fibrózy v raných fázích procesu. Dosud existují zkušenosti s používáním jednoho z těchto léků v počáteční fázi syndromu akutní respirační tísně - s cílem zabránit rozvoji postcovidní plicní fibrózy.
Je třeba poznamenat, že oba přípravky mohou vykazovat hepatotoxicitu a jeden z nich, i když vzácně, může způsobit krvácení a arteriální trombotické příhody, vezmeme-li v úvahu, že u těžce nemocných pacientů s covidem je ve většině případů také antikoagulační léčba spravovány. Pokud pacienti vykazují progresi fibrózy a rozvine se u nich respirační selhání, důrazně se doporučuje aplikace dlouhodobé domácí oxygenoterapie a dechové rehabilitace. Z dlouhodobého hlediska přichází v úvahu možnost dosáhnout transplantace plic.
Vzhledem k tomu, že v této fázi neexistují žádné důkazy o úspěšné léčbě postcovid-pulmonální fibrózy a že hlavním rizikovým faktorem je závažnost plicního patologického procesu, je důležitým prvkem možnost předcházet těžkému průběhu nemoci. Osvědčeným preventivním opatřením je zatím očkování. Je fakt, že více než 90 % pacientů, kteří zemřeli na covid na jednotkách intenzivní péče, nebylo očkováno.
Například studie v Izraeli ukázala, že 93 % pacientů s těžkou formou covidu nebylo očkováno posilovací dávkou a pouze 7 % z nich ji dostalo. Je důležité posoudit stav fibrotického procesu prostřednictvím pravidelného klinického, zobrazovacího a funkčního sledování. Ať už jde o regresi, stabilizaci nebo progresi a přijímání vhodných terapeutických rozhodnutí.
Zavedení cenově dostupných a neškodných perorálních antivirových přípravků schválených Evropskou lékovou agenturou (EMA) do ambulantní praxe se čeká. Budou podávány v počátečním stádiu pacientů s rizikem závažného onemocnění. Například se předpokládá, že lék Paxlovid (což byl první perorální antivirotikum) snižuje počet hospitalizací o 89 %. Tímto způsobem bude také zabráněno rozvoji postcovid - plicní fibrózy.
