Dr. Trifon Valkov: Počet lidí s post-covidovými syndromy bude stále více narůstat

Obsah:

Dr. Trifon Valkov: Počet lidí s post-covidovými syndromy bude stále více narůstat
Dr. Trifon Valkov: Počet lidí s post-covidovými syndromy bude stále více narůstat
Anonim

Hovoříme s Dr. Trifonem Valkovem o škodách, které koronavirus způsobuje těm, kteří se touto nemocí nakazili, a také o tom, jak dlouho trvají.

Dr. Valkove, kdy jsou příznaky související s COVID-19 definovány jako důsledek tzv. longcovidu a kdy jako post-covid syndrom?

- O longcovidu lze hovořit, když se objeví reziduální projevy infekce koronavirem, jako je ztráta čichu, chuti, celková únava, nechutenství, nespavost a také všechny typické neurologické následky tento virus. Aby bylo možné hovořit o postcovidním syndromu, musí uplynout alespoň 12 týdnů, tedy pokud potíže přetrvávají i po třetím měsíci infekce.

Lidí s postcovidními syndromy je stále více a více. To platí zvláště pro ty s nakažlivějšími variantami, protože po relapsu mají následky, které jsou právě typem autonomních poruch - spánku, paměti a koncentrace, poruchy chování, snadná únava, kloubně-svalové problémy nebo periferní neuropatie. Hlavní a nejnovější studie, které se snaží vysvětlit, co se děje, souvisí s poškozením takzvaného bloudivého nervu.

Co je to bloudivý nerv a jaká je jeho funkce v lidském těle?

- Z míchy vychází 31 párů míšních nervů, které postihují dolní a horní končetiny, svalstvo trupu atd. V hlavě je 12 párů hlavových nervů a jeden z nich – ten desátý se nazývá – „nervus vagus“neboli tzv. bloudivý nerv. Byl pojmenován tak, protože obepíná celé tělo, téměř všude v trupu. Prochází krkem a dostává se do vnitřních orgánů a posílá tam větve.

Nejprve se dostane do ucha, mozkových blan, krčních svalů, dostane se také do hrudníku, plic, srdce, jater a gastrointestinálního traktu. Náš nervový systém se obecně dělí na dvě skupiny – dobrovolný a nedobrovolný. Nedobrovolným systémem je tzv vegetativní nervový systém. Má dvě větve – sympatické a parasympatické dělení. Jeden zvyšuje aktivitu a druhý ji snižuje.

Nejmocnějším parasympatickým nervem v lidském těle je bloudivý nerv. Pokud si například člověk se supraventrikulární tachykardií začne masírovat oblast za rohem dolní čelisti, pod uchem – ne oboustranně, ale pouze na jedné straně, stimuluje to bloudivý nerv a zpomaluje to srdeční frekvenci. Jedná se o tzv vagové impulsy a jsou první věcí, kterou je třeba udělat u osoby se srdečním infarktem a supraventrikulární tachykardií, což pomáhá snížit srdeční frekvenci. Další technikou používanou v takových případech je zhluboka se nadechnout a zadržet ho.

Nedávná španělská studie ukázala, že u lidí, kteří prodělali COVID-19 s doprovodnými gastrointestinálními, kardiovaskulárními a plicními problémy, se následně také vyvinula tachykardie

Při hledání příčiny a souvislosti mezi těmito stavy zjistili, že jediné, co je spojuje, je jejich společná inervace z vagu. Obrátili tak na něj svou pozornost a zahájili konkrétní výzkum a zjistili, že bloudivý nerv je místy poškozen. Výzkum byl proveden pomocí MRI a tzv demyelinizační plaky.

Jak konkrétně souvisí poškození bloudivého nervu s longcovidním a postcovidním syndromem?

- Jedná se o hlavový nerv, který má větve téměř ve všech vnitřních orgánech a přímo se podílí na regulaci krevního tlaku a srdeční frekvence.

Jeho funkcí, jakožto nejmocnějšího parasympatického hlavového nervu, je zpomalit srdce. Jeho poškození však vede k tomu, že pacienti bez zvýšené teploty chci vložit, že zvýšení pouze o 1 stupeň tělesné teploty zvýší srdeční frekvenci o 10-12 tepů, dostane tachykardii a to okamžitě vede k nerovnováze krevního tlaku.

V doslovném slova smyslu za půl hodiny – ze 120/80 může krevní tlak stoupnout na 200/120. U těchto pacientů je proto velmi obtížné regulovat krev, protože patogenetický řetězec pro vznik indikovaných příznaků nemá nic společného s klasickou arteriální hypertenzí, která je ovlivněna různými hypertensiny, aceinhibitory, betablokátory, antagonisty vápníku popř. diuretika.

To je důvod, proč standardní hypertenzní medikamentózní terapie často zůstává neúčinná nebo je účinná po velmi krátkou dobu. Tento druh věcí je pozorován u mnoha lidí a není náhoda, že ve většině zemí byla vytvořena post-covidová centra pro léčbu přesně takových lidí, protože se jedná o stavy před mozkovou příhodou nebo před infarktem. Mnoho pacientů s takovými stavy bojuje, zejména s endokrinologickými onemocněními, protože bloudivý nerv také reguluje žlázy se sympatickou a parasympatickou inervací, jako je štítná žláza, slinivka a hypofýza.

Existuje nějaký jiný typ terapie spojený s tímto typem poruchy?

- Bohužel stále neexistuje jednotné léčebné schéma. Některá léčba je aplikována, ale její účinek je dočasný. Jsou lidé, kteří si tento vysoký krevní tlak udržují měsíce. Osobně nemám rozsáhlé pozorování toho, co se stane s pacienty, kteří se po propuštění z nemocnice vyléčili z viru, protože na kontrolu přicházejí jen zřídka. Informace čerpám z názorů kolegů, které byly publikovány v západních časopisech.

Jedna z největších studií pochází z německého Mainu. Pozoroval asi 10 500 pacientů, kteří rok a tři měsíce po uzdravení z covidu nadále měli symptomy, které byly adaptovány a spojené s postcovidovým syndromem.

Dobré je, že se tato symptomatologie u obrovské části sledovaného souboru snížila a úplně vymizela, ale u každého je to velmi individuální. Bohužel bez ohledu na stupeň závažnosti přenosu viru se u každého mohou rozvinout typické příznaky longcovidního nebo postcovidního syndromu. Mám přátele a známé, kteří prošli COVID-19 jiným způsobem a už rok a půl někteří trpí dysosmií - poruchami vnímání pachů.

Jakou radu byste dali lidem trpícím longcovidním a postcovidním syndromem?

- Mohu jim poradit, aby si nejprve pravidelně kontrolovali krevní tlak, a to se nutně musí dít ráno před vstáváním. Přísná akceptace hyperantitenzní terapie předepsané kardiologem. Navíc a vzhledem k tomu, že prošla koronavirová infekce a dochází k nerovnováze krevních parametrů, není špatné udělat si druhou konzultaci s kardiologem, aby se rozhodlo pro zlepšení stavu. Většina lidí si také stěžuje na nerovnováhu v hormonální ose.

To platí také pro krevní tlak, pokud dojde k poškození nadledvin nebo se změní osa hypofýza-štítná žláza-nadledviny. Hlavní katecholaminy jsou uvolňovány nadledvinkami a rozhodně ovlivňují krevní tlak. Je známou skutečností, že pokud měl člověk před covidem autoimunitní onemocnění, ať už Hashimotův, diabetes mellitus nebo poruchy kardiovaskulárního rytmu, arteriální hypertenze, klinický obraz doslova komplikují nebo zhoršují

Image
Image

V současné době je studována velká část patogeneze samotné infekce covidem, i když se jistě objeví další nové věci. Zatím se ale neví, jaký je počet lidí, kteří touto nemocí onemocněli. To je velmi důležité, protože bez ohledu na to, jak byla infekce přenesena – mírná, těžká, asymptomatická, nikdo není chráněn před tímto typem komplikací, dlouhodobými a post-covidovými syndromy.

Toto je lékařský jev, pro který medicína stále nemá vysvětlení. Totéž je pozorováno u chřipky, ale tam je procento zanedbatelně malé ve srovnání s post-covidovými komplikacemi a v tuto chvíli nedokážeme vysvětlit, čím je to způsobeno. Na rozdíl od koronavirové infekce je u chřipky frekvence a projevy komplikací přímo úměrné závažnosti onemocnění.

Bylo zkoumáno, proč SARS-CoV-2 ovlivňuje bloudivý nerv?

- Otázka nezní, zda ho to ovlivňuje, ale má na něj přímý vliv? Ve většině případů je teorie, že virus vyvolává zánětlivou reakci, v jejímž důsledku se tvoří protilátky, které poškozují Schwannovu pochvu nervu, což vede k destrukci tzv. myelinové pochvy Schwannových buněk, což vede k poruše vedení podél nervu do axonů. Tento proces je pozorován nejen v nervu vagus.

Další velká německá pilotní studie, která zkoumala vedení a funkci periferních nervů elektromyografií, dospěla k závěru, že takoví pacienti mají výraznou periferní polyneuropatii. Některé studie naznačují, že změny vaskulárního tonu nejsou způsobeny pouze změnami v samotných cévách, ale v důsledku nervů, které inervují stěnu těchto cév. V tomto případě mluvíme výhradně o polyneuropatii, nikoli o vazopatii.

Při ztrátě čichu bylo zjištěno, že v žádné čichové nervové buňce nebyla prokázána replikace viru. Kolem těchto buněk jsou tzv podpůrné buňky, jejichž funkce souvisí s výživou trofismu neuronu, a ukázalo se, že poškození bylo právě v nich.

Podpůrné buňky jsou napadeny virem a poškozeny, což má za následek, že neuron zůstane bez podpory a nemůže být vyživován.

V čichovém bulbu jsou tzv čichové chlupy a jsou to právě ony, které přijímají informace z okolí. Ale samotný senzorický neuron je tak přizpůsobený, že nemá žádné mechanismy pro sebepodporu a výživu, a to vede k atrofii nervu. Přesně to je ve studii uvedeno – nerv není primárně poškozen virem. Upřesním, že v centrálním nervovém systému, pokud není použita skupina nervů nebo jádro, dochází k atrofii. Z tohoto důvodu, pokud se tento nerv nepoužívá, dochází k deformaci čichového centra, a co je horší, pokud ztratí svou funkční kapacitu, neobnoví se.

Mají další kmeny koronaviru stále podobné důsledky pro tělo?

- Ne, u ostatních koronavirů s výjimkou SARS a MERS taková pozorování nemáme, protože o nich není dostatek informací. U tzv. sezónních nachlazení/katar horních cest dýchacích, projevujících se v zimním období, tvoří 30 % koronaviry.

Koronaviry nejsou v populaci tak dlouho, protože jsme se s nimi seznámili v roce 1965. Jako nemoc je známe dříve než hepatitidu B, která byla objevena v roce 1970, ale víme o ní hodně spíš proto, že je to nebezpečnější a sypou se do toho peníze. Dokud se neobjevil SARS-CoV-2, nikdo nevěnoval koronavirům pozornost, i když se na toto téma objevují zprávy již dlouhou dobu.

Při americkém CDC existuje komise, která každoročně připravuje zprávu s možnými patogeny virového, bakteriálního, plísňového a mykotického původu, které představují riziko vzniku epidemií, resp. pandemií, přičemž infekce koronaviry jsou vždy v tři nejlepší. Všechna sezónní nachlazení námi prošla tak a my jsme se jim přizpůsobili, že ztratili mnoho ze svých patogenních vlastností.

To se stane i s tímto koronavirem, ale kdy a v jakém období nikdo nedokáže říct. Jednou ze špatných shod koronavirů je, že mají obrovský genom – 30 kilobází. Je to nejdelší RNA genom známý mezi lidskými patogenními viry. Pro srovnání vám mohu říci, že HIV má 9,2 kilobází.

A co z této skutečnosti vyplývá?

- To znamená obrovský mutagenní potenciál. V roce 2015 vytvořil rakouský prof. Nair spolu s anglickým vědcem kvůli chřipce platformu „Nextstream“.

Účelem platformy je v reálném čase sledovat, jak se pohybuje mutagenní index chřipky, tzn. v jakém období a procentu jeho genom mutuje. Po celém světě byla vybudována centra, která hlásí informace WHO, a v Bulharsku je to Národní centrum pro infekční a parazitární onemocnění, kde se provádí genetické sekvenování.

Cílem je, pokud je objevena nová mutace nebo varianta, která potenciálně představuje pandemickou, vytvořit proti ní vakcínu, tzn. adaptovat vakcíny na nové varianty. Ačkoli platforma byla vytvořena kolem chřipkového viru, v současné době je velmi úspěšně používána a v této fázi je k dispozici 7,5 milionu sekvenovaných genomů z celého světa, přičemž Dánsko vede v předkládání takových dat.

Na platformě je zarážející, že například chřipka postupně mutuje. Každý rok se objevují nové varianty, což je normální, ale každá se od té předchozí liší pár vybranými mutacemi. Na rozdíl od něj nemáme s koronaviry tak hladký přechod.

Takže například mezi BA1 a BA2 je rozdíl v mutacích větší, tzn. máme více mutací vybraných jako absolutní počet než mezi Alfa a Delta variantami. Problém je v tom, že rozdíl mezi novou a starou verzí viru není 2, 3 nebo 5 mutací, jako je tomu u chřipky, ale 30, 40, 50 - to znamená, že máme skokový mutagenní index.

Dokonce i u virů s menšími genomy je to evoluční výhoda, protože tato nastávající variabilita - RNA polymeráza, záměrně dělá chyby v transkripci. Když je genom viru mladý, zhruba 10 kilobází, tyto mutace dodávají genomu nestabilitu. Koronaviry jsou jediné viry, které mají specifický nestrukturální protein známý jako nsp14, který funguje jako tzv. Oprava RNA.

Pouze buňky vyšších savců mohou a mají mechanismy intracelulárního přepisování DNA k provádění tzv. oprava DNA. Cílem je, že pokud dojde k mutaci, naše buňky mají mechanismy, které tyto změny monitorují, a pokud jsou detekovány, danou buňku zničit.

Je tento druh postižení nervů pozorován také u jiných virů, nebo se to týká především rodiny koronavirů?

- Něco podobného se děje i s jinými viry, ale do koronaviru byly nality miliardy, začali jsme kopat a zjišťovali, co se děje uvnitř. Po HIV je COVID-19 nejstudovanějším virem. Dovolte mi uvést příklad s dalším velmi nebezpečným virem – spalničkami. Víte, že jedna část vakcín je založená na vektoru, ve kterém se jako vektor používá adenovirus.

Zpočátku se diskutovalo, že se nemá používat adenovirus, ale virus spalniček. To bylo jako možnost vyloučeno, protože je známo, že spalničky jsou nebezpečný virus – když se dostanou do těla, během prvních 12, 24 nebo 48 hodin doslova dá imunitnímu systému kontrolu. V této době nemáme aktivní buněčnou imunitu, a proto se po prodělané spalničce vždy rozvine sekundární bakteriální infekce. Stále nevíme, proč tomu tak je, a spalničky jsou lidstvu známé již 100 let.

Může být vagusový nerv po infekci covidem obnoven a jak?

- Španělé říkají, že tyto oblasti demyelinizace nervu, které pozorovali ve velké části případů, se časem samy opraví. Bohužel doba pro toto zotavení je u každého individuální.

Doporučuje: