Prof. Dr. Zdravko Kamenov je přednostou Kliniky endokrinologie a chorob výměny ve Fakultní nemocnici "Alexandrovska" a přednostou Interní kliniky Lékařské univerzity - Sofie. Získal specializace v endokrinologii a metabolických chorobách a vnitřních chorobách a magisterský titul v oboru "Management zdraví" na Fakultě veřejného zdraví Lékařské univerzity - Sofie. Má první bulharskou kvalifikaci v sexuální medicíně od zkušební komise Evropské společnosti pro sexuální medicínu. Specializoval se na obor endokrinologie ve Velké Británii, Dánsku, Japonsku, Rakousku, Itálii a USA. Je prvním bulharským lékařem, který obdržel medaili Americké asociace klinických endokrinologů za práci v oboru endokrinologie. Kamenov má více než 320 vědeckých prací citovaných ve více než 1500 lékařských časopisech a knihách v zahraničí.
Prof. Kamenov, co je menopauza a proč by si žena měla v tomto období dávat větší pozor na své zdraví?
- Menopauza je přesným okamžikem v reprodukční historii ženy. A to je datum poslední menstruace spojené s hormonální aktivitou, po které rok není menstruace, tzn. tato diagnóza je stanovena retrospektivně. Před menopauzou nastává období čtyř až šesti let nazývané premenopauza. Po ní nastává další období, kterému se říká postmenopauza. Tato dvě období, která dohromady pokrývají 6-12 let, shrnuje pojem perimenopauza, která získává občanství jako klimakterium - přechodné období života ženy, spojující její reprodukční věk s vyšším věkem.
Hormonální změny v ženském těle začínají výrazně dříve – dá se říci po 40. roce a na začátku se tvoří syndrom nedostatku progesteronu – hormonu, který se u žen podílí na těhotenství, menstruačním cyklu a embryogenezi. Menstruace se stává nepravidelnou, může být hojnější a již po 45 letech začíná klesat produkce estrogenu – ostatních hormonů produkovaných ve vaječnících. Takže v průměru kolem 50 si Bulharka uvědomuje menopauzu. Může to však být i dříve. Když je mladší 45 let - mluvíme o časné menopauze. Když je to pod 40, mluvíme o předčasném selhání vaječníků. Říkám to proto, že jsou i mladé ženy - 30-35 let - které přestanou menstruovat. Pak je třeba hledat důvody. Za zastavenou menstruací může stát řada patologických stavů, například zvýšená tvorba prolaktinu nádorem v hypofýze. Obecně se tyto nádory objevují u žen v mladším věku.
Řekl jste, že jedním z příznaků menopauzy je nepravidelná menstruace. Co ještě může říct ženě, že vstupuje do takového období a jaké to má důsledky?
- Může se objevit řada příznaků nedostatku estrogenu, obecně je seskupujeme do tří velkých skupin. Jeden zahrnuje neurovegetativní a neuropsychické komplexy. Jedná se o krátkodobé projevy vyskytující se u většiny žen a spojené s návaly horka, pocením, nervozitou, napětím, závratěmi, nespavostí, zhoršením koncentrace a kognitivních funkcí, nevysvětlitelnou úzkostí a podrážděností. Tyto příznaky mají tendenci po menopauze ustupovat a časem mizí. Některé ženy nemusí mít vůbec žádné stížnosti.
U jiných se tyto obvyklé potíže rozvinou, ale zmizí během 3–5 let. Jsou ale i ženy (asi 5 %), u kterých přetrvávají 10 a více let, tzn. prakticky nezmizí.
Po menopauze máme střednědobé projevy. Jsou spojeny se změnami v urogenitálním systému a vyskytují se u čtvrtiny až poloviny žen. Na jedné straně po snížení a vymizení estrogenů dochází k atrofii a ztenčení poševní sliznice. Mění se jeho kyselost a bakteriální složení. Ubývá ochranných bakterií, přibývá patogenních bakterií, sliznice se stává zranitelnější, často vznikají záněty - kolpitida, která se projevuje podrážděním, bolestí při styku, suchostí pochvy atd. Tyto změny také vedou k sexuálním poruchám. Sexuální dysfunkce u žen (snížená sexuální touha, vzrušení, orgasmus nebo bolest při pohlavním styku) jsou častější než u mužů, ale potřebnou lékařskou péči se jim dostane jen zřídka. Změny nastávají i na močových cestách, dolních močových cestách – časté močení, opakované záněty močového měchýře a močové trubice, pálení při močení. Často později, zvláště když jsme předtím měli nějaké těžší porody, traumata, pády atd., se může objevit inkontinence - samovolný únik moči.
Máme i dlouhodobé projevy, které jsou vlastně největším problémem po menopauze. To hlavní, co zanechává dojem na zdraví a délce života ženy, jsou změny v metabolismu, kardiovaskulárním systému a v kostech. Vzniká metabolický syndrom se zvýšeným výskytem obezity, arteriální hypertenze, diabetes mellitus, poruch metabolismu tuků. Ženy mají obecně nižší kardiovaskulární riziko než muži, ale po menopauze, do deseti let, se toto riziko vyrovná. Po menopauze dochází i ke kožním změnám. Přibližně o 2 % ročně se snižuje obsah kolagenu v kůži, o 1 % ročně se zmenšuje tloušťka kůže, sušší se, objevují se vrásky a všechny další nepříjemné kožní projevy.
Prof. Kamenov
Ale statisticky ženy žijí déle než muži
- Ano, je to tak, a tento rozdíl ve vyspělých zemích je asi 5 let, v Bulharsku - 7 let. Kardiovaskulární onemocnění, které je také příčinou úmrtí číslo jedna u žen, však progreduje, zejména po ukončení menstruace.
Hodně se mluví „pro“a „proti“hormonální léčbě. Měla by se užívat hormonální léčba a kdy by měla být zahájena?
- Hormonální léčba je velmi velké téma. Za poslední tři desetiletí prošla rychlým vývojem. Asi před třiceti lety, když jsem začínal svou kariéru endokrinologa, jsme s velkým nadšením pozorovali účinky a předepisovali hormony. Procento předepisování estrogenů se v některých vyspělých evropských zemích pohybovalo kolem 30 a v USA dosáhlo téměř 50 % žen po menopauze. Věřilo se, že to byl způsob, jak si žena udržet zdraví a zůstat navždy mladá. Pak se začala hromadit nějaká data, na začátku tohoto tisíciletí, v roce 2002, vyšly studie, které ukázaly, že hormony ve skutečnosti nemají takový kardiovaskulární přínos, jak se předpokládalo. O něco později vyšla data z velké studie v USA - Women's He alth Initiative, jejíž výsledky byly v nepříznivém aspektu poměrně překvapivé.
V této studii se kromě věcí, které byly známé nebo předpokládané, ukázalo, že po hormonální substituční terapii dochází k určitému zvýšení rizika srdečního infarktu a mrtvice. Do té doby jsme si mysleli, že estrogeny mají ochranný účinek – o čem jsme mluvili na začátku našeho rozhovoru. A začali jsme přemýšlet, proč se to děje. Před iniciativou Women's He alth Initiative proběhla velká pozorovací studie sester v USA, která prokázala přesně opačný efekt – že pokud byla žena léčena hormony, riziko kardiovaskulární příhody se snížilo na polovinu. Po bližší analýze bylo zjištěno, že obě studie jsou svým způsobem správné.
Druhá studie sester se zabývala mladšími ženami, které začaly hormonální léčbu kolem menopauzy. Zatímco ve studii Women's He alth Initiative bylo věkové rozmezí účastníků, kteří začali s hormony, 50 až 79 let. Téměř čtvrtina těchto žen tedy začala s hormony po 70 letech. Pak se ukázalo, že čím dále je období hormonální iniciace po menopauze, tím menší přínosy a větší rizika tato léčba přináší. A to se snadno vysvětluje, protože cévy se změní, začnou paradoxně reagovat na hormony, které jinak působí blahodárně. Dojem ze senzační negativní zprávy „Iniciativy pro zdraví žen“vedl k neoprávněnému zanedbání některých velmi zajímavých a dlouho očekávaných výsledků. Tato studie ukázala, že včasná hormonální léčba snižuje riziko nejen vertebrálních zlomenin páteře, ale i stehenní kosti. Riziko cukrovky se snižuje o 18 %. Při léčbě pouze estrogeny (bez gestagenů) se také snížilo riziko rakoviny prsu o 23 %. S každou dekádou se procento žen, které mají osteoporózu, zvyšuje a zlomeniny, které mohou nastat, vedou ke snížení průměrné délky života. Zejména se jedná o zlomeniny kyčle. Po zlomenině kyčle se u malého počtu žen plně obnoví jejich funkční kapacita, asi 20 % se nedožije konce prvního roku a 60 % zbývajících žen zůstává v různé míře invalidní.
Pokud bych to tedy měl shrnout – závěry, které lze vyvodit z analýzy těchto studií, jsou takové, že pokud žena zahájí hormonální léčbu kolem menopauzy a krátce po ní, má mnohem více výhod než rizik Přirozeně, nikdo mohou uniknout ze své dědičnosti, ze svých genů. Hormony je třeba nasadit po komplexním zhodnocení očekávaných přínosů a rizik u konkrétní ženy, tzn. mít individuální přístup.
Existuje lék na osteoporózu?
- Hormonální substituční terapie má prokázané příznivé účinky. Inzerovaných je mnoho "přípravků", většinou z různých bylinek, a pokud obsahují fytoestrogeny, pravděpodobně mají nějaký blahodárný účinek. Samozřejmě, aby se to dokázalo, musely být provedeny příslušné klinické studie – my lékaři věříme medicíně založené na důkazech. Nejsilněji však působí hormony samotné, protože hlavním důvodem rozvoje postmenopauzální osteoporózy je nedostatek hormonů. Na základě toho, co bylo prokázáno, že snižují riziko zlomenin, mohou sloužit jak k prevenci osteoporózy, tak k její léčbě. Dnes máme dostatek silných a nehormonálních látek, které zvyšují hustotu a pevnost kostí, že jsou první linií léčby. Ale hormony podávané i při jiných indikacích mají tento příznivý účinek.
Můžeme oddálit menopauzu?
- Můžeme do určité míry snížit rizikové faktory. Například kouření způsobuje předčasnou menopauzu. Jakékoli stresové stavy, napětí, jiná onemocnění mohou také vést k předčasnému ukončení cyklu. Mluvíme-li o velmi časném procesu, pak se často účastní řada autoimunitních mechanismů poškození vaječníků. Takže zdravý životní styl s normální tělesnou hmotností, s dostatečnou fyzickou aktivitou, aniž by jí bylo příliš mnoho, se dobře odráží i v tomto aspektu. Soulad duše, chcete-li, soulad s partnerem doma, s dětmi, v práci atd.n. V tomto ohledu neexistují žádné definitivní údaje, ale těchto pár faktorů, které jsem pro vás vyjmenovala, souvisí s určitým zpožděním menopauzy a jejími negativními důsledky. Mám mnoho pacientek, které jsou léčeny hormony a které si udržují dobrý stav.
