Doc. Dr. Georgi Grigorov: Rána je důsledkem, nikoli příčinou nemoci

doc. Dr. Georgi Grigorov je přednostou chirurgického oddělení Nadezhda Medical Center a specialistou s více než 30 lety zkušeností v oboru všeobecné, břišní, hrudní a cévní chirurgie. Specializuje se na laparoskopickou břišní a kolorektální chirurgii a laserovou terapii v proktologii.

Prošel specializacemi na minimálně invazivní břišní a kolorektální chirurgii na předních chirurgických centrech v Evropě – Evropský chirurgický institut v Hamburku a na Univerzitní klinice v německém Tübingenu a dále na VAC terapii ve Vídni. Existuje více než 100 publikací a účastí v prestižních lékařských časopisech, konferencích a kongresech v Bulharsku a po celém světě.

Jeho profesní zájmy jsou v oblasti akutní pankreatitidy, chirurgické sepse, traumatu, laparoskopické a otevřené viscerální (abdominální), cévní a hrudní chirurgie, obtížně se hojících ran, proktologie, chirurgie kýly.

doc. Grigorov absolvoval Lékařskou akademii v Sofii v roce 1985. Následující 3 roky pracoval jako chirurg na chirurgickém oddělení Krajské městské nemocnice - Ruse. Od roku 1989 do konce roku 2015 byl zástupcem přednosty II. chirurgické kliniky UMBALSM „N. I. Pirogov“. Od ledna 2016 vede chirurgické oddělení v Nadezhda Medical Center.

V roce 2014 obhájil docent Grigorov svou dizertační práci a v roce 2015 získal certifikát pro akademickou pozici „docent“ve vědecké specializaci „Všeobecná chirurgie“.

Zakladatel a řádný člen EATES (nyní ESTES – European Society for Trauma and Emergency Surgery), jakož i řady bulharských a mezinárodních asociací chirurgů: ESTES, ISS, IATSIC, EDS, IASGO. Lékařský konzultant a lektor pro léčbu obtížně se hojících ran.

Obtížně se hojící rány jsou vážným problémem pro celý svět. Tímto problémem u nás trpí ne méně než 100 000 lidí. Léčba chronických ran je velmi náročná a probíhá speciálním způsobem. Chirurg Prof. Grigorov sdílel více o tématu.

Profesore Grigorove, jsou obtížně se hojící rány častým problémem? Máte nejlepší sledování pacientů

- Obtížně se hojící rány mají velmi různorodý charakter. V tuto chvíli nemáme jasnou představu o tom, jak se pohybuje procento pacientů s obtížně se hojícími ranami. V každém případě samotná přítomnost takových pacientů, byť v minimálním procentu, vede k vážné zátěži zdravotnického systému. To znamená čas a zdroje a samozřejmě i finanční zátěž – jak pro systém zdravotní péče, tak pro samotného pacienta.

Která rána je definována jako obtížně hojitelná?

- Rána, která nevykazuje tendenci se hojit po období přibližně čtyř týdnů, je považována za chronickou nebo neléčitelnou.

Která onemocnění nejčastěji vedou ke vzniku těžko se hojících ran?

- Na prvním místě z hlediska četnosti jsou nejčastější onemocnění vedoucí ke vzniku chronických ran, tzv. žilní vředy. Jedná se o vředy, které vznikly v důsledku komplikovaného onemocnění žil dolních končetin.

Na druhém místě jsou tzv dekubit nebo proleženiny. Vyskytují se u pacientů, kteří zůstávají dlouhodobě na lůžku, nejčastěji po cévní mozkové příhodě a jiných závažných onemocněních vedoucích k imobilitě a neschopnosti se o sebe postarat. Tyto vředy jsou způsobeny stlačením kůže mezi spodní kostí a tvrdým povrchem lůžka.

Třetím typem je tzv diabetická noha. Mohou být vaskulárního, neurologického i smíšeného původu, ale v každém případě způsobují pacientům s dlouhotrvajícím diabetem vážné problémy a jejich léčba je velmi obtížná.

Na čtvrtém místě ve skupině „ostatní“bychom měli zmínit rány při chronické arteriální insuficienci, kdy dochází k ucpání tepen, nejčastěji – na dolních končetinách. Tkáně nekrotizují a dochází k tzv suchá gangréna.

Existuje také mnoho dalších nemocí, které vedou ke vzniku těžko se hojících ran, neboť postihují drobné cévky – tzv. vaskulitida.

Co jsou vaskulitida?

- Vaskulitida je pojem, který ve svém kontextu zahrnuje mnoho onemocnění - pojivové tkáně (např. revmatoidní artritida, při které jsou většinou postiženy klouby). U malé části pacientů s tímto onemocněním se vyvinou velmi obtížně se hojící a bolestivé chronické rány dolních končetin

Onkologickí pacienti, kteří jsou součástí skupiny tzv imunokompromitovaných pacientů. Mají snížený práh vlastní imunity, což může vést ke vzniku takových ran.

Vidíte, že paleta nemocí je poměrně bohatá, ale nejčastější jsou žilní, proleženiny a diabetické rány. Zbytek je vzácnější.

A rány po operaci?

- Dosud jsme mluvili o těžko se hojících ranách z chronických onemocnění. Samozřejmě, že takové rány jsou, ale jde o jinou skupinu – tzv. komplikované pooperační rány. Souvisí především s povahou základního onemocnění, které bylo touto operací léčeno, a se vznikem možných pooperačních komplikací. V neposlední řadě s použitými materiály.

Kdo by měl být konzultován u pacientů, jejichž pooperační rány se nehojí déle než čtyři týdny? Jsou to zase tyto těžko hojitelné rány?

- Doporučuje se, aby pacient, který je operován konkrétním chirurgem, v případě problému nejprve kontaktoval jeho. Protože problémy konkrétního pacienta nejlépe zná ten, kdo ho operoval.

Řekl jste, že nejobtížněji se léčí proleženiny, křečové žíly a diabetická noha. Co myslíš tím "nejtěžší" - že léčba je dlouhá nebo něco jiného?

- Rána je následek, ne příčina. To znamená, že my, léčící primárně následek, neodstraňujeme příčinu. Léčba takto obtížně se hojících ran je proto multidisciplinární a komplexní. Zahrnuje minimálně jednoho chirurga a jednu odbornou sestru spolu s celým týmem dalších specialistů. Jen tak může být vedena správně a přesně. Co tím myslím?

Například v případě diabetické nohy je bezpodmínečně nutné, aby byl zapojen endokrinolog – on je ten, kdo musí kompenzovat a uvést diabetes do dobré rovnováhy. Zadruhé je také zapotřebí neurologa, aby učinil závěr o tom, jak pokročilá je periferní neuropatie u tohoto pacienta, a provedl nezbytnou léčbu.

Cévní chirurg by měl být také zapojen, aby zhodnotil průchodnost hlavních krevních cév dolních končetin. Rány musí ošetřit také všeobecný chirurg a sestra, která se o ně postará. Jak vidíte, je to docela komplikovaný a složitý proces, pokud se dělá správně.

doc. Dr. Georgi Grigorov

Oblíbené téma Bulharů - samoléčba. Co jim řekneš?

- Mnoho lidí se uchyluje k samoléčbě z mnoha důvodů: finančních, nedůvěry v systém zdravotní péče atd. Osobně lidem radím, aby ne.

Proč?

- Pacient, který má takovou ránu, již má vážný problém. Domácí léčba (netvrdím, že v určitém malém procentu není úspěšná) ve většině případů vede k tomu, že se tyto rány zvětší, zkomplikují a hůře ovlivnitelní specialisté, kteří se jimi zabývají. To znamená, že samoléčba takových ran laikem situaci dále komplikuje.

Proč se my Bulhaři tak lehce rozhodujeme, že tak vážný zdravotní problém zvládneme sami?

- V lidové psychologii, v myslích lidí, existuje tento postoj: „Mám ránu, ale nehojí se. Pak jí musíme dát nějaký speciální lék, který jí pomůže, aby se uzdravila." Lidé nerozlišují chronickou ránu od ostatních a není to jejich práce.

A začíná chození k bylinkářům, hledání nějakých zázračných mastí, které, znovu opakuji, mohou v určitém procentu případů pomoci, ale ne v těch ostatních, které mí kolegové vidí každý den ve své praxi.

Samoléčba vede ke komplikovaným a opomíjeným ranám, tedy ve větším procentu, bez pochopení příčiny, typu, stavu rány. Ránu je nutné hodnotit komplexně, není to jen kožní defekt, je zde mnoho dalších faktorů, které je třeba sledovat.

Samoléčba vede ke zhoršení stavu. Neměli byste počítat se zázračným efektem. Víra v takové léky znamená, že se vracíme daleko do doby, kdy neexistovaly žádné znalosti o konkrétním typu zranění způsobeného základním vnitřním onemocněním. Moderní medicína má určité osvědčené principy léčby.

Jaké jsou faktory, na kterých závisí úspěch a účinnost léčby?

- Nejprve je nutné posoudit, o jakou ránu se jedná, jaký je hlavní důvod, který vedl k jejímu vzniku, tzn. zjistit, jaké je základní onemocnění. Musí se to uvést do rovnováhy, protože nejčastěji jde o chronické stavy, které se nedají vyléčit, ale lze je stabilizovat. Například diabetes mellitus. Poté by měla být rána vyhodnocena.

Co myslíš tím "hodnoceno"?

- Kde se nachází, jak je velký, v jaké fázi vývoje je proces rány, je tam infekce nebo ne, jaké jsou okraje, jsou v ní kapsy a cizí tělesa, která je třeba odstraněno, jaké množství a jaký je sekret z rány atd. Vidíte, kolik věcí je třeba vzít v úvahu, abyste mohli dát správné pokyny pro správné převazy rány.

Obecně lidé (bez zranění) říkají: "No a co - jedna rána!" Profesionálové však vědí, co to znamená mít ránu. Moderním trendem v léčbě těchto ran je tzv "mokré" ošetření.

Co to znamená?

- To znamená, že po posouzení rány se provádějí převazy (jejichž sortiment a sortiment je nyní velmi bohatý), aby nám bylo zaručeno optimální prostředí pro hojení - potřebná vlhkost a teplota. Není nutné obvazovat ránu každý den.

Nemělo by být co nejsušší, ale přiměřeně vlhké. Existují moderní obvazy, které ránu zvlhčí, pokud je velmi suchá, a naopak, když je mokrá, odstraní přebytečný sekret. Stimulují se tak vlastní vnitřní procesy a mechanismy čištění této rány, což je cesta k jejímu zahojení.

Jak dlouho trvá zhojení chronické rány, pokud je základní onemocnění pod kontrolou?

- To závisí na mnoha věcech. Nejprve z velikosti rány

Pokud má průměr 2–3 cm, může se zavřít za 2–3 měsíce, ale pokud má 20 cm, může to trvat rok nebo déle. To je přesně úkolem specialisty – přesně vyjasnit, jaká léčba by měla být aplikována a v jakém pořadí.

Znovu opakuji, neexistuje žádný kouzelný lék, který když ho přiložíte na ránu, zahojí se. Za prvé, rána by měla být léčena po dlouhou dobu, za druhé by se měly změnit prostředky, které se aplikují, aby byla chráněna před negativními účinky. Zde je na místě zmínit moderní terapii – vakuovou léčbu.

Co byste doporučil příbuzným, kteří se starají o osobu upoutanou na lůžko, jak předejít vzniku dekubitálních ran?

- Tito pacienti vyžadují velkou péči. Pacient by neměl ležet v jedné poloze. Existují i speciální antidekubitní matrace. Udržují proměnlivý tlak pod tělem pacienta. Tito pacienti se špatně stravují, postupem času hubnou a nakonec se u nich rozvinou dekubity. Když se rána již objevila, je nejlepší zavolat specialistu.

Dekubitní rány je obtížné léčit konzervativními prostředky. Lze použít i vycpávky s tlumícím efektem, které změkčují jako tlumič dosud tělo s povrchem.

Může být vyžadována ambulantní chirurgická léčba k odstranění mrtvé tkáně a přistoupení k vhodné následné terapii – vakuum nebo převazy. To již posuzuje specialista, který ránu posuzoval.

Důležité je, aby naši čtenáři věděli, že máte nezbytnou techniku, znalosti a zkušenosti k léčbě takových chronických ran…

- Když k nám takoví pacienti přijdou, můžeme ránu posoudit, stanovit prognózu léčby. Ale to je jen z naší strany. Zdraví je osobní věc, proto musí být přítomna účast pacienta, jeho touha uzdravit se. Tento proces je složitý - na naší straně touha pomoci, na druhé straně - pacientovi a touha nechat si pomoci a pomoci při přijímání takové pomoci.

Často dostáváme dopisy od našich čtenářů, ve kterých nám říkají, že jsou posíláni od jednoho lékaře k druhému a nikdo se nechce zavázat k léčbě těžkých dekubitních ran svých blízkých. Jak to okomentujete?

- Každý pacient nás může kontaktovat za účelem konzultace. V tomto případě také záleží na tom, jaké je hlavní onemocnění, které vedlo ke vzniku dekubitálních ran.

Co je vakuové ošetření?

„Provádí se speciálními přístroji a obvazovými materiály, které se přikládají na komplikované rány a vytvářejí dávkovaný konstantní podtlak. Tímto způsobem se výrazně zkrátí doba rekonvalescence. Mluvíme o velkých a těžkých ranách. Měli jsme pacienta s velkými ranami na obou bércích, kde kombinovaná terapie spolu s vakuovou léčbou a transplantací kůže trvala šest měsíců. My, lékaři, nejvíce toužíme po tom, aby se pacientům stávaly dobré zázraky,“vysvětlil specialista